Мануальное обследование диафрагмы

chest_exp1341276832524

Авторы: Bruno Bordoni , 1, 2, 3 F Marelli , 2, 3 B Morabito , 2, 3, 4 and B Sacconi 5

Перевод: Саги Ермолаева

Bordoni B, Marelli F, Morabito B, Sacconi B. Manual evaluation of the diaphragm muscle. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2016;11:1949-1956. doi:10.2147/COPD.S111634.

Мнение авторов сайта может не совпадать с мнением авторов статьи.

Грудобрюшная диафрагма является главной дыхательной мышцей. С её помощью происходят такие процессы в организме как отхаркивание, рвота, глотание, мочеиспускание и дефекация. Она обеспечивает венозный и лимфатический возврат и помогает правильной работе внутренних органов, расположенных как выше, так и ниже диафрагмы. Работа диафрагмы является основой для изменения положений тела и для поддержания постуры. Она может влиять на восприятие боли и эмоциональное состояние. Существует целый ряд исследований о тренировке диафрагмы с использованием специальной аппаратуры, но лишь несколько исследований сфокусировано на методах мануальной терапии. Насколько известно авторам, в существующей научной литературе нет исчерпывающих сведений о мануальном обследовании отдельных частей диафрагмы. Между тем, полноценное обследование диафрагмы является необходимым элементом в практике таких специалистов, как: физические реабилитологи, остеопаты и мануальные терапевты; оно является обязательным не только для определения стратегии лечения, но и для оценки результатов обучения пациента. Цель данной статьи — описание стратегии мануального обследования диафрагмы с уделением особого внимания анатомии, чтобы стимулировать дальнейшие исследования в этой малоизученной области.

Введение

В дыхательный акт вовлекается работа всего тела, внутренних органов, нервной системы и состояние эмоциональной сферы. Диафрагма является основной дыхательной мышцей, сокращения которой влияют на дыхательную активность. С помощью диафрагмы  в организме происходят такие процессы, как отхаркивание, рвота, глотание, мочеиспускание и дефекация. Она обеспечивает венозный и лимфатический возврат и помогает правильной работе внутренних органов, расположенных как выше, так и ниже диафрагмы. [1] Работа диафрагмы является основой для изменения положений тела и для поддержания постуры. Диафрагма влияет на восприятие боли, которая обычно снижается во время задержки дыхания на вдохе. [1 , 2] При движениях диафрагмы менетеся давление в полостях тела, поэтому работа диафрагмы обеспечивает венозный и лимфатический возврат. [2] Эти перемены давления способствуют перераспределению крови, что, возможно, коррелирует с реакцией барорецепторов и это влияет на снижение восприятия боли, но пока нет научных исследований, подтверждающих данную гипотезу. [2]

Наиболее важный стимулом для совершения дыхательного акта является работа хеморецепторов, задачей которых является поддержание биохимического баланса организма. Также на дыхание влияют условия внутренней и внешней среды и некоторые другие способы нервной регуляции, помимо хеморецепторов. [2] Активность диафрагмы зависит не только от обменных процессов, но и от эмоционального состояния, например такого, как грусть, страх, беспокойство и гнев. [2] Процесс дыхания стимулирует механорецепторы диафрагмы и висцерорецепторы внутренних органов (которые двигаются во время дыхания) и, которые, в свою очередь, являются компонентами интероцепции. [2] Интероцепция — это осознание состояния организма, получаемое непосредственно из самого организма. [2] Движения диафрагмы также оказывают воздействие на кожу и область средостения; и этот комплекс афферентной информации создаёт центральное представление о дыхании. [2] Миндалевидное тело, которое является частью лимбической системы, имеет взаимосвязи с каждым из отделов дыхательного центра, и, так же как продолговатый мозг, оно считается важной областью, которая управляет эмоциональным дыханием. [2] Расстройства дыхания, оказывая влияние на эмоциональную сферу, могут приводить к таким состояниям, как депрессия и тревога, а эмоциональные состояния, в свою очередь, могут негативно влиять на дыхательную активность. [2]

При заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем диафрагма всегда оказывается участником патологического процесса, что ведёт к ряду негативных симптомов. При хронической сердечной недостаточности диафрагма становится слабой, обычно «застревает» в состоянии выдоха и совершает более частые движения. [3, 4]

Патологические изменения наблюдаются у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). [5]

Постепенное ухудшение вентиляции у пациентов с ХОБЛ вызывает патологическую адаптацию диафрагмы, хотя причины этих изменений не совсем ясны. Изменение положения диафрагмы снижает толерантность к физическим нагрузкам; купол диафрагмы хронически оказывается опущенным в положение вдоха. [6] Снижается её сократительная сила, происходят изменения в электрической активности и в обменных процессах. Мышцы становится толще, особенно на левой стороне, уменьшается экскурсия, вероятно, из-за укорочения волокон. [7, 8] Наблюдается уменьшение волокон анаэробного типа (тип II) и увеличение аэробных волокон (тип I); с развитием заболевания этот процесс усугубляется. Но усиление окислительных процессов никак не соотносится улучшением функционального состояния диафрагмы. Снижение активности миозина приводит к изменению организации саркомера и дальнейшему снижению сократительной силы. [8] Растяжение нерва, по-видимому, вызванное хронически опущенным положением диафрагмы, приводит к нейропатии и ненормальной работе диафрагмы. [9] Непереносимость физической нагрузки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не коррелирует с общими функциональными индексами (частота выброса и объем форсированного выдоха за 1 секунду); скорее, значительное влияние на симптоматику оказывает патологическая адаптация периферической мускулатуры, в частности, диафрагмы. [10, 11]

Как упоминалось ранее, диафрагма влияет на эмоциональное состояние пациента. По данным разных исследований, у пациентов с ХОБЛ заболеваемость депрессией колеблется от 8% до 80%. [12] При госпитализации всвязи с острыми респираторными заболеваниями депрессия может считаться прогностическим фактором смертности. [13] Депрессия и тревога повышают риск повторной госпитализации, но даже при наличии психиатрических симптомов, только 33% пациентов принимают фармакотерапию. [13] Депрессия влияет и на физическое состояние пациента, о чем свидетельствуют авторы, которые наблюдали ухудшение в тесте Купера (12 минутный бег) и увеличение смертности. Во всяком случае, недостаточно данных, которые исчерпывающе объясняли бы эту корреляцию. [13] Соотношение депрессии и тревоги у пациентов с ХОБЛ увеличивает смертность (по данным некоторых авторов, на 83%). [14, 15] Частота депрессии/тревоги увеличивается с ухудшением ХОБЛ. [12, 15] Но точные механизмы, приводящие к данной корреляции, неясны; возможно, свою роль играют одышка, хронический воспалительный процесс или влияние на психику отказа от курения. [12] В любом случае, улучшение состояния органов дыхания под влиянием упражнений и мануальной терапии улучшает состояние психики. [12, 16]

Анатомия диафрагмы

Анатомическая модель. (1) центральное сухожилие, (2) купол диафрагмы спереди, (3) область мечеивидного отростка, (4) рёберный край, (5) медиальные ножки, (6) латеральные ножки и (7) аорта.
Анатомическая модель.
(1) центральное сухожилие, (2) купол диафрагмы спереди, (3) область мечеивидного отростка, (4) рёберный край, (5) медиальные ножки, (6) латеральные ножки и (7) аорта.

Для выполнения правильного мануального обследования с акцентом на определёное положение рук необходимо хорошее знание анатомии.

В соответствии с местами прикрепления, диафрагму можно разделить на реберную, поясничную и грудинную части. Грудинная часть начинается двумя небольшими пучками волокон от задней поверхности мечевидного отростка, вблизи его вершины; рёберная часть начинается на верхне-внутренней поверхности нижних шести рёбер и имеет переплетения с поперечной мышцей живота. [17] Поясничная часть начинается из медиальных, промежуточных и латеральных ножек диафрагмы. Медиальные ножки до перехода к телам позвонков, своими внутренними пучками на уровне Th11, ограничивают отверстие для прохождения пищевода и блуждающего нерва. Правая медиальная ножка, более толстая и длинная, чем левая и заканчивается уплощенным сухожилием на передней поверхности L2-L3 (иногда до L4). [17] Латерально от правой ножки имеется небольшая ножка (называемая вспомогательной или промежуточной), сухожилия которой прикрепляются на уровне L1-L2. Между этой и правой медиальной ножками существует вертикальная щель, через которую проходят большой внутренностный нерв и непарная вена. [17] Левая медиальная ножка заканчивается уплощённым сухожилием между L2 и L3; в этом случае также  присутствует промежуточной связка, образующая щель для большого внутренностного нерва и полунепарной вены. [17] Сухожилия этих двух ножек на уровне Th12 образуют сухожильную арку (называемую cрединной дугообразной связкой), через которую проходят аорта и грудной лимфатический проток. [17] Латеральные ножки начинаются в виде двух плотных связок на уровне кривизны поясничной мышцы и переходят в медиальную дугообразную связку; последняя проходит над поясничной мышцей, соединяется с телом позвонка L1 и его боковыми апофизами и более латерально проходит над квадратной мышцей поясницы, соединяясь с поперечным отростком L1 и поверхностью 12 ребра, образуя латеральную дугообразную связку. [17]

Дыхательная диафрагма иннервируется диафрагмальным нервом (C3-C5) и блуждающим нервом (черепной нерв, X пара); первый получает импульсы от группы медуллярных нейронов комплекса пре-бётцингера и нейронов парафациального и ретотрапециевидного комплекса (коррелирующего, в свою очередь, с retroambiguus nucleus); однако, стоит упомянуть, что эти связи до сих пор не ясны. [17] Блуждающий нерв является частью парасимпатической вегетативной системы, берёт начало из двойного ядра черепных нервов. [17]

Примечание переводчика: За регуляцию дыхания помимо основного дыхательного центра, включающего ретотрапециевидное и парафациальные дыхательные ядра (RTN/pFRG), отвечает и комплекс пре-Бётцингера (preBötC) в вентролатеральном продолговатом мозге, генерирующий ритм вдохов. Периодически preBötC генерирует два импульса подряд, что заставляет дыхательную мускулатуру производить не обычный вдох, а вздох, который примерно вдвое больше по объему. Breathing control center neurons that promote arousal in mice by Kevin Yackle, Lindsay A. Schwarz, Kaiwen Kam, Jordan M. Sorokin, John R. Huguenard, Jack L. Feldman, Liqun Luo, and Mark A. Krasnow in Science. Published online March 2017 doi:10.1126/science.aai7984.

Нормальное положение диафрагмы можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. В передне-задней проекции передняя часть правого купола диафрагмы расположена на уровне 5-6 ребер, а задняя часть обычно находится на уровне 10 ребра. [18] Левый купол диафрагмы находится немного выше (примерно на один межреберный промежуток). [13] У 10% людей оба купола имеют одинаковую высоту, и их трудно различить в боковой проекции. [18] В морфологическом обследовании диафрагмы также применяются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, но из-за своей дороговизны и ограниченной доступности, в основном они используются для дополнительных исследований. [18] Флюорография и УЗИ — это методы, применяемые для оценки подвижности диафрагмы в режиме реального времени, но они дают ограниченную визуализацию. [18] В большинстве случаев диафрагма совершает симметричную дыхательную экскурсию ~ 2-10 см, не связанную с жизненной емкостью легких. [18] Ребра во время вдоха двигаются в стороны и вверх, а во время вдоха и наоборот. [1] С возрастом диафрагма становится тоньше и чаще находится в положении выдоха, особенно у мужчин. [19]

Физическая терапия и диафрагма

В литературе существует ряд физиотерапевтических методик, основанных на способности диафрагмы к адаптации. Для улучшения состояния диафрагмы у пациентов, страдающих заболеваниями дыхательных органов применяются силовые упражнения с сопротивлением в анаэробном режиме или тренировочные программы в аэробном режиме с использованием различных тренажёров.

Дыхательная реабилитация улучшает подвижность диафрагмы в обе стороны (по данным рентгеноскопии) у пациентов с ХОБЛ и улучшает функциональные, структурные и метаболические характеристики дыхательной мышцы (мышечная сила [максимальное инспираторное ротовое давление, смH2O]), выносливость (пороговое инспираторное давление, кПа), толерантность к физической нагрузке (шкала Борга для оценки дыхания, модифицированная шкала Борга, максимальная мощность нагрузки, W), одышка (динамический индекс одышки). [20-22]

Обычно для тренировки используются велотренажёры или велоэргометры для верхних конечностей или стимуляторы дыхания (с различными видами сопротивления, которые необходимо преодолеть во время вдоха). [23] Тренировки диафргамы (с целью повышения жизненной ёмкости легких) используются у пациентов, перенесших стернотомию в ходе кардиохирургических вмешательств, а также у пациентов, перенёсших инсульт. [24 , 25] Тренировки диафргамы уменьшают проявление симптомов, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом; повышают мышечную проприоцепцию пояснично-крестцового региона. [26, 27]

В настоящее время согласно литературе, по результатам физической реабилитации пациентов с ХОБЛ нет существенных различий между тренировками на выносливость и тренировками с сопротивлением. [28-30]

Мануальная терапия и диафрагма

Существует несколько исследований, в которых рассматривалось мануальное обследование диафрагмы; и несмотря на то, что обзор литературы не входил в число целей этой статьи, нам следует упомянуть несколько кратких тезисов по ним.

В качестве метода воздействия на диафрагму были предложены техники мягкого миофасциального релиза. Они были предложены вместе с воздействием и на другие диафрагмы тела человека. [3, 31] Миофасциальные техники обычно выполняются с мягким давлением и длительной продолжительностью; происходит растяжение миофасциального комплекса с целью восстановления её оптимальной длины. [32] Оператор пальпирует фасциальное ограничение, а затем оказывает давление непосредственно на кожу в направлении ограничения, пока не будет достигнут тканевой барьер. [32] В этом положении задерживается на несколько минут, не двигаясь по коже и не проникая глубже, пока ткани не начнут уступать и не появится ощущение размягчения тканей. [32]

Есть другие мануальные методики (остеопатия), когда помещая оператор помещает руки в область хондрокостальноых сочленений и помогает дыхательным действиям. [33, 34] Эти же техники используются в других случаях, например, для уменьшения проявления симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и для облегчения симптомов у беременных женщин. [35, 36]

Также существует несколько исследований, в которых оценивается влияние мануальной терапии при ХОБЛ. Подходы варьируют в широких пределах, как с точки зрения техники, так и с точки зрения времени воздействия: мобилизация грудного отдела позвоночника, лимфатический дренаж, воздействие на триггерные точки диафрагмы, массаж, техники артикуляции рёбер, миофасциальный релиз грудного выхода, расслабление подзатылочной области и мышечное растяжение. [16, 37 , 38] Результаты по различным дыхательным параметрам всегда положительны, но у нас недостаточно информации чтобы можно было сделать окончательные выводы.

Недавно было проведено исследование о совместном применении физической реабилитации и мануальной терапии при лечении пациентов с ХОБЛ. Исследование ставило своей целью оценить воздействие этих двух терапевтических подходов и показало, что комбинация физической реабилитации и остеопатии привела к наилучшим результатам по сравнению с моно-терапией (увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду, 6-минутный тест ходьбы, снижение остаточного объема лёгких). [39]

Другое недавнее исследование пациентов с ХОБЛ показывает, что многие параметры (мобильность, физическая работоспособность, максимальное респираторное давление и жизненная емкость лёгких) улучшаются за счёт манипуляций на передней хондрокостальной арке с использованием техник мануального релиза диафрагмы. [40]

Нам следует найти правильный метод мануального обследования диафрагмы, чтобы добиться эффективности совместного применения физической реабилитации и мануальной терапии.

Предлагаемая методика мануального обследования диафрагмы

Методика мануального обследования диафрагмы, предлагаемая в данной статье, возникла из-за растущей потребности сочетать физическую реабилитацию с мануальной терапией.

Известно, что у пациентов с ХОБЛ или хронической сердечной недостаточностью диафрагма принимает специфическое положение, которое может быть обнаружено при помощи различных клинических инструментальных методов. Согласно недавнему исследованию, осязание человека позволяет различать даже незначительную вариабельность значений, измеряемую в микронах. [41]

Мы твёрдо убеждены, что физического терапевта можно обучить техникам пальпации, которые помогут ему обследовать мобильность и функциональное состояние диафрагмы, и это даст возможность получить дополнительную клиническую информацию до и после поведения физической реабилитации. [42]

Описанный мануальный метод обследования диафрагмы основан на опыте авторов, который включает в себя более чем 20 лет клинической практики с пациентами, страдающими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем; предлагаемый метод для пациентов с ХОБЛ нуждается в углублении и дальнейших исследованиях. Важно помнить, что, как и во многих других терапевтических методах, будь то мануальная терапия или другие методы, нет существует научных доказательств для каждого из существующих видов лечения, однако это не означает, что в отсутствие научных доказательств эти методы не работают. В этой связи мы хотели бы напомнить, что даже доказательная медицина, возникшая во второй половине XIX века, основана на чьём-то индивидуальном клиническом опыте, наилучших внешних доказательствах, ценностях и ожиданиях пациентов.

Внешние клинические доказательства дают информацию, но они никогда не могут заменить частную клиническую экспертизу. Именно она решает, применимы ли внешние доказательства к отдельному пациенту, и если да, то как их следует интегрировать в клиническую практику. [43]

На данный момент не существует исследований, посвященных всестороннему мануальному обследованию диафрагмы, равно как и не существует описаний техник для обследования всех отдельных частей диафрагмы. Также у нас нет исчерпывающих сведений о том, что происходит в разных анатомических областях диафрагмы у пациентов с заболеваниями органов дыхания; данная статья могла бы быть использована в качестве ориентира для дальнейших исследований.

 

Пациент находится на спине, в удобном положении. На первом этапе происходит оценки движения рёбер; оно должно состоять из движения в стороны и вверх во время вдоха и наоборот во время выдоха. [44] В случае дисфункции диафрагмы, движение рёбер обычно ограничено. [45] Руки должны быть раcположены на рёбрах на боковых частях грудной клетки и получают обратную связь при пальпации движения рёбер во время дыхания (рис. 1).

copd-11-1949Fig1
Рис. 1

На следующем этапе обследования, с учётом описанной ранее анатомии, руки располагаются в области рёберных дуг, большие пальцы на уровне краёв рёбер, а другие пальцы лежат на вышележащих ребрах. Поскольку диафрагма опускается во время вдоха вниз, а затем поднимается во время выдоха вверх, эта постановка рук может быть применено для оценки экскурсии диафрагмы (рис. 2). [1, 17]

copd-11-1949Fig2
Рис. 2

Нижеследующие положения рук применяются при обследовании отдельных участков диафрагмы: купола, заднебоковой части, области мечевидного отростка, медиальной и латеральной ножек.

Для обследования купола диафграмы, предплечье оператора должно находиться параллельно животу пациента, тенары и гипотенары расположены на уровне переднего края реберной дуги; оператор оказывает мягкое давление в краниальном направлении, чтобы обнаружить упругий тканевой ответ как с правой, так и с левой стороны (рис. 3).

Рис. 3
Рис. 3

Чтобы обследовать заднебоковую область, рука оператора должна быть в позиции описанной выше, как для куполов диафргамы, но предплечье образует угол 45° с животом пациента; оператор оказывает мягкое давление в направлении продолжения своего предплечья (рис. 4). Действие нужно повторить и для другой стороны. Эта область диафрагмы, по сравнению с куполами, во время дыхания двигается с большей скоростью и имеет более вертикальный наклон. [18]

Рис. 4
Рис. 4

Обследование мечевидной области применяется для обследования равномерной эластичности тканей во время вдоха и выдоха, что необходимо для нормального дыхания; в действительности, в случае ненормальной работы диафрагмы эта область обычно становится более жесткой. [45] Рука и предплечье расположены так же, как и при оценке куполов, но в области мечевидного отростка; оператор оказываает мягкое давление в краниальном направлении (рис. 5).

Рис. 5
Рис. 5

Для обследования медиальных ножек диафрагмы, необходимо оценить состояние позвоночника в положении пациента лёжа. Оператор кладёт дистальные фаланги пальцев (одной или обеих рук), в межостистые пространства Th11 и Th12; выполняя мягкое давление, производит пассивную экстензию, что даёт информацию об эластичности позвоночника (рис. 6). [42] Эта же техника применяется для оценки поясничных позвонков до L4. [42] Медиальные ножки играют важную роль в биомеханике грудопоясничной области, они работают в синергии с мышцами брюшной стенки и грудопоясничной фасцией. [1 , 17 , 46]

Рис. 6
Рис. 6

Латеральные ножки обследуются с помощью воздействия на последнее ребро. На противоположной от обследуемой стороны, оператор удерживает ребро одной рукой и выполняет мягкое подтягивание в свою сторону (рис. 7). Латеральные ножки играют важную роль в балансе сил, влияющих на диафрагму и грудопоясничную фасцию. [17, 46]

Рис. 7
Рис. 7

Основная цель применения подобного мануального обследования в том, чтобы понять есть ли ограничение движения в определенной части диафрагмы. Это позволит составить план лечения, ориентированный на конкретную дисфункциональную область, и реализовать совместное использование мануальных методов и физической реабилитации.
Для улучшения дыхательной функции сочетание нескольких методик в мультидисциплинарном подходе может быть весьма эффективным. [47, 48]

Мы надеемся, что эта статья cможет внести вклад в современный уровень развития и станет отпарвной точкой для дальнейших исследований в этой области.

Выводы

Дыхание — это акт, в котором участвует сразу несколько частей тела. Здоровье диафрагмы имеет критическое значение для многих пациентов, и не только для пациентов, у которых есть заболевания органов дыхания. Правильная тренировка основной дыхательной мышцы может принести пользу в целом ряде клинических ситуаций; однако не так много исследователей занимается мануальными методами, в частности, мануальным обследование диафрагмы. Данная статья ставит целью описать гипотетический метод мануального обследования диафрагмы с уделением особого внимания анатомии. Методика мануального обследования диафрагмы, предложенная в данной статье, связана с растущей необходимостью сочетать физическую реабилитацию с мануальной терапией. У нас нет исчерпывющих сведений о том, что происходит в разных анатомических областях диафрагмы у пациентов с заболеваниями органов дыхания; эта статья могла бы быть использована в качестве ориентира для дальнейших исследований.

 

Литература:

1. Bordoni B, Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses. J Pain Res. 2016; 9 :17–22. [ PMC free article ] [ PubMed ]
2. Bordoni B, Marelli F, Bordoni G. A review of analgesic and emotive breathing: a multidisciplinary approach. J Multidiscip Healthc. 2016; 9 :97–102. [ PMC free article ] [ PubMed ]
3. Bordoni B, Marelli F. The fascial system and exercise intolerance in patients with chronic heart failure: hypothesis of osteopathic treatment. J Multidiscip Healthc. 2015; 8 :489–494. [ PMC free article ] [ PubMed ]
4. Caruana L, Petrie MC, McMurray JJ, MacFarlane NG. Altered diaphragm position and function in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2001; 3 (2):183–187. [ PubMed ]
5. Salito C, Luoni E, Aliverti A. Alterations of diaphragm and rib cage morphometry in severe COPD patients by CT analysis. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2015; 2015 :6390–6393. [ PubMed ]
6. Hellebrandová L, Chlumský J, Vostatek P, Novák D, Rýznarová Z, Bunc V. Airflow limitation is accompanied by diaphragm dysfunction. Physiol Res. 2016 Apr 12; Epub. [ PubMed ]
7. Baria MR, Shahgholi L, Sorenson EJ, et al. B-mode ultrasound assessment of diaphragm structure and function in patients with COPD. Chest. 2014; 146 (3):680–685. [ PMC free article ] [ PubMed ]
8. Ottenheijm CA, Heunks LM, Dekhuijzen PN. Diaphragm muscle fiber dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: toward a pathophysiological concept. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175 (12):1233–1240. [ PubMed ]
9. El-Tantawi GA, Imam MH, Morsi TS. Phrenic nerve conduction abnormalities correlate with diaphragmatic descent in chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2015; 12 (5):516–524. [ PubMed ]
10. Vogiatzis I, Zakynthinos S. The physiological basis of rehabilitation in chronic heart and lung disease. J Appl Physiol (1985) 2013; 115 (1):16–21. [ PubMed ]
11. Evans RA, Singh SJ, Collier R, Loke I, Steiner MC, Morgan MD. Generic, symptom based, exercise rehabilitation; integrating patients with COPD and heart failure. Respir Med. 2010; 104 (10):1473–1481. [ PubMed ]
12. Smith MC, Wrobel JP. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9 :871–888. [ PMC free article ] [ PubMed ]
13. Pooler A, Beech R. Examining the relationship between anxiety and depression and exacerbations of COPD which result in hospital admission: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9 :315–330. [ PMC free article ] [ PubMed ]
14. Smith SM, Sonego S, Ketcheson L, Larson JL. A review of the effectiveness of psychological interventions used for anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease. BMJ Open Respir Res. 2014; 1 (1):e000042. [ PMC free article ] [ PubMed ]
15. Atlantis E, Fahey P, Cochrane B, Smith S. Bidirectional associations between clinically relevant depression or anxiety and COPD: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2013; 144 (3):766–777. [ PubMed ]
16. Wearing J, Beaumont S, Forbes D, Brown B, Engel R. The use of spinal manipulative therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. J Altern Complement Med. 2016; 22 (2):108–114. [ PMC free article ] [ PubMed ]
17. Bordoni B, Zanier E. Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system. J Multidiscip Healthc. 2013; 6 :281–291. [ PMC free article ] [ PubMed ]
18. Roberts HC. Imaging the diaphragm. Thorac Surg Clin. 2009; 19 (4):431–450. [ PubMed ]
19. Suwatanapongched T, Gierada DS, Slone RM, Pilgram TK, Tuteur PG. Variation in diaphragm position and shape in adults with normal pulmonary function. Chest. 2003; 123 (6):2019–2027. [ PubMed ]
20. Chun EM, Han SJ, Modi HN. Analysis of diaphragmatic movement before and after pulmonary rehabilitation using fluoroscopy imaging in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10 :193–199. [ PMC free article ] [ PubMed ]
21. Mills DE, Johnson MA, Barnett YA, Smith WH, Sharpe GR. The effects of inspiratory muscle training in older adults. Med Sci Sports Exerc. 2015; 47 (4):691–697. [ PubMed ]
22. Geddes EL, Reid WD, Crowe J, O’Brien K, Brooks D. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Respir Med. 2005; 99 (11):1440–1458. [ PubMed ]
23. Geddes EL, O’Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008; 102 (12):1715–1729. [ PubMed ]
24. Kodric M, Trevisan R, Torregiani C, et al. Inspiratory muscle training for diaphragm dysfunction after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 145 (3):819–823. [ PubMed ]
25. Jung JH, Kim NS. The effect of progressive high-intensity inspiratory muscle training and fixed high-intensity inspiratory muscle training on the asymmetry of diaphragm thickness in stroke patients. J Phys Ther Sci. 2015; 27 (10):3267–3269. [ PMC free article ] [ PubMed ]
26. Nobre e Souza MÂ, Lima MJ, Martins GB, et al. Inspiratory muscle training improves antireflux barrier in GERD patients. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2013; 305 (11):G862–G867. [ PubMed ]
27. Janssens L, McConnell AK, Pijnenburg M, et al. Inspiratory muscle training affects proprioceptive use and low back pain. Med Sci Sports Exerc. 2015; 47 (1):12–19. [ PubMed ]
28. Iepsen UW, Jørgensen KJ, Ringbaek T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A systematic review of resistance training versus endurance training in COPD. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2015; 35 (3):163–172. [ PubMed ]
29. Alison JA, McKeough ZJ. Pulmonary rehabilitation for COPD: are programs with minimal exercise equipment effective? J Thorac Dis. 2014; 6 (11):1606–1614. [ PMC free article ] [ PubMed ]
30. Emtner M, Wadell K. Effects of exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease – a narrative review for FYSS (Swedish Physical Activity Exercise Prescription Book) Br J Sports Med. 2016; 50 (6):368–371. [ PubMed ]
31. Bordoni B, Zanier E. The continuity of the body: hypothesis of treatment of the five diaphragms. J Altern Complement Med. 2015; 21 (4):237–242. [ PubMed ]
32. Bordoni B, Zanier E. Understanding fibroblasts in order to comprehend the osteopathic treatment of the fascia. Evid Based Complement Alternat Med. 2015; 2015 :860934. [ PMC free article ] [ PubMed ]
33. Yao S, Hassani J, Gagne M, George G, Gilliar W. Osteopathic manipulative treatment as a useful adjunctive tool for pneumonia. J Vis Exp. 2014; 87 :e50687. [ PMC free article ] [ PubMed ]
34. Valenza MC, Cabrera-Martos I, Torres-Sánchez I, Garcés-García A, Mateos-Toset S, Valenza-Demet G. The effects of doming of the diaphragm in subjects with short-hamstring syndrome: a randomized controlled trial. J Sport Rehabil. 2015; 24 (4):342–348. [ PubMed ]
35. Diniz LR, Nesi J, Curi AC, Martins W. Qualitative evaluation of osteopathic manipulative therapy in a patient with gastroesophageal reflux disease: a brief report. J Am Osteopath Assoc. 2014; 114 (3):180–188. [ PubMed ]
36. Lavelle JM. Osteopathic manipulative treatment in pregnant women. J Am Osteopath Assoc. 2012; 112 (6):343–346. [ PubMed ]
37. Noll DR, Johnson JC, Baer RW, Snider EJ. The immediate effect of individual manipulation techniques on pulmonary function measures in persons with chronic obstructive pulmonary disease. Osteopath Med Prim Care. 2009; 3 :9. [ PMC free article ] [ PubMed ]
38. Heneghan NR, Adab P, Balanos GM, Jordan RE. Manual therapy for chronic obstructive airways disease: a systematic review of current evidence. Man Ther. 2012; 17 (6):507–518. [ PubMed ]
39. Zanotti E, Berardinelli P, Bizzarri C, et al. Osteopathic manipulative treatment effectiveness in severe chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. Complement Ther Med. 2012; 20 (1–2):16–22. [ PubMed ]
40. Rocha T, Souza H, Brandão DC, et al. The manual diaphragm release technique improves diaphragmatic mobility, inspiratory capacity and exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised trial. J Physiother. 2015; 61 (4):182–189. [ PubMed ]
41. Bordoni B, Zanier E. Sutherland’s legacy in the new millennium: the osteopathic cranial model and modern osteopathy. Adv Mind Body Med. 2015; 29 (2):15–21. [ PubMed ]
42. Chila AG. Foundations for Osteopathic Medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
43. Masic I, Miokovic M, Muhamedagic B. Evidence based medicine – new approaches and challenges. Acta Inform Med. 2008; 16 (4):219–225. [ PMC free article ] [ PubMed ]
44. Vostatek P, Novák D, Rychnovský T, Rychnovská S. Diaphragm postural function analysis using magnetic resonance imaging. PLoS One. 2013; 8 (3):e56724. [ PMC free article ] [ PubMed ]
45. Chaitow L, Bradley D, Gilbert C. Recognizing and Treating Breathing Disorders. A Multidisciplinary Approach. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2013.
46. Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Willard FH. The functional coupling of the deep abdominal and paraspinal muscles: the effects of simulated paraspinal muscle contraction on force transfer to the middle and posterior layer of the thoracolumbar fascia. J Anat. 2014; 225 (4):447–462. [ PMC free article ] [ PubMed ]
47. Engel RM, Vemulpad SR, Beath K. Short-term effects of a course of manual therapy and exercise in people with moderate chronic obstructive pulmonary disease: a preliminary clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013; 36 (8):490–496. [ PubMed ]
48. Engel R, Vemulpad S. The role of spinal manipulation, soft-tissue therapy, and exercise in chronic obstructive pulmonary disease: a review of the literature and proposal of an anatomical explanation. J Altern Complement Med. 2011; 17 (9):797–801. [ PubMed ]

Оригинал статьи

Manual evaluation of the diaphragm muscle
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11: 1949–1956.
Published online 2016 Aug 18. doi: 10.2147/COPD.S111634
PMCID: PMC4993263
PMID: 27574419
Bruno Bordoni , 1, 2, 3 F Marelli , 2, 3 B Morabito , 2, 3, 4 and B Sacconi 5